El error como calificación
adversa o contraria a lo que un tercero evalúa como correcto y válido, ha venido
haciendo carrera en las diferentes disciplinas científicas y en la práctica profesional.
Quiénes se abrogan la capacidad de evaluar o establecer un comportamiento como “adecuado”
o “inseguro”, saben que no poseen “El” marco conceptual necesario para dar su
dictamen, pues todas las respuestas a los interrogantes, la misma ciencia nos
dice, son temporales y parciales, y dependen de las condiciones de tiempo, modo
y lugar en el cual se adelantan las observaciones y análisis.
De acuerdo con
Reason (2000) un error es un reto que se puede ver desde dos perspectivas:
desde la persona y desde el sistema. La perspectiva del error
desde la persona ha tenido una tradición dominante. Afirma el autor,
profesor de psicología en la Universidad de Manchester, que “culpar a los
individuos es emocionalmente más satisfactorio que acusar a las empresas”. En
esta vista, las personas son definidas como agentes capaces de escoger entre un
comportamiento seguro y otro inseguro. Por tanto, si algo no sale como estaba
planeado, es claro que un individuo será el responsable.
Cuando se usa la
vista del error desde la persona, se asume que es posible aislar los actos
inseguros de un individuo del contexto donde ocurren. Esto significaría desbordar
el concepto, como quiera que es viable que las “mejores personas” puedan generar
los peores eventos y por otro lado, lejos de ser una temática aleatoria, los
infortunios tienden a manifestarse en patrones recurrentes. Es decir, en un
conjunto de circunstancias semejantes, se pueden provocar situaciones no
previstas, sin importar el tipo de personas que participen (Reason, 2000).
Ahora bien, la
perspectiva del error desde el sistema, asumen que las personas son
falibles y el error, es algo que es previsible. En este sentido, el error se
asume como consecuencia y no como causa, por lo cual las explicaciones de
aquello que no ha resultado como se esperaba, no se restringe a la proclividad
inherente a la naturaleza humana, sino a los aspectos que lo rodean, es decir
la condiciones donde los individuos trabajan y operan. En consecuencia, el
énfasis de este enfoque se da en el sistema de defensas y controles disponible
en la organización. Por tanto, cuando algo sale diferente a lo
establecido, lo importante no es buscar culpables, sino comprender cómo y
porqué fallaron los sistemas defensivos.
Cuando se entiende
el error desde el sistema, se busca aumentar la confiabilidad del mismo. Es
decir, frente a la variabilidad humana, el sistema desarrolla compensaciones y
adaptaciones a los eventos cambiantes, de tal forma que es capaz de amortiguar
sus efectos, absorbiendo los condiciones emergentes o adaptándose a la ruptura
ocasionada protegiendo su desempeño (Reason, 2000). En consecuencia, el error
en esta vista, demanda a la organización anticipar los peores escenarios y prepararse
para actuar de forma resiliente en todos los niveles de la empresa.
En consecuencia, una
persona o empresa resiliente debe contar con las siguientes propiedades o
características:
- Capacidad de amortiguación: el tamaño o tipos de interrupciones que el sistema puede absorber o se adaptan sin rupturas fundamentales en el rendimiento;
- Flexibilidad: la capacidad del sistema para reestructurarse en respuesta a cambios externos o presiones;
- Umbrales de operación: la cercanía del funcionamiento actual del sistema en relación con sus márgenes de operación;
- Tolerancia: el sistema se degrada con sutileza a medida que aumenta la tensión/presión, o colapsa rápidamente cuando la presión excede la capacidad de adaptación (Woods, Dekker, Cook, Johannesen, & Sarter, 2010, p.93);
- Capacidad de pronóstico (*): desarrollo de un patrón de aprendizaje/desaprendizaje del sistema para anticipar situaciones adversas que puedan afectar su funcionamiento, fuera de los umbrales de operación.
Así las cosas, el
error, como visualizador de puntos ciegos y ventanas de aprendizaje, permite tanto
a organizaciones como seres humanos, reinventarse y repensarse, con el fin de
adaptarse a los eventos inciertos, motivando la imaginación y el análisis de
las lecciones aprendidas, para visualizar escenarios novedosos; en lugar de aislar
las causas de las fallas asegurando las acciones locales, y más bien,
comprender de forma sistémica lo que ha ocurrido y procurar acciones estructurales
que aumenten la confiabilidad y resiliencia de la empresa y de su propia vida.
(*) Esta característica
no está incluida en las reflexiones de Woods, Dekker, Cook, Johannesen & Sarter,
2010.
Referencias
Reason, J. (2000) Human
error: models and management. British Medical Journal. 320, 768-770.
Woods, D., Dekker, S., Cook, R., Johannesen, L. &
Sarter, N. (2010) Behind human error. Second Edition. Farnham, Surrey. England:
Ashgate Publishing Limited
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