Afirma Tenner (1997): “Cuando un sistema de seguridad fomenta la toma de riesgos hasta el punto de contribuir a provocar accidentes, se trata de un efecto de venganza. Aunque los propietarios del Titanic nunca afirmaron que su barco fuera insumergible, el exceso de confianza de la tripulación y los pasajeros en su avanzada construcción resultó fatídico”.
Otro ejemplo en esta misma línea es el experimento que se hizo en el Reino Unido donde a un grupo de personas se les entregó un auto con frenos ABS y las características de confiabilidad de dichos frenos, y a otro un auto con frenos No ABS, y las implicaciones de estos mecanismos. Luego de un año, se hizo seguimiento sobre el nivel de accidentalidad de ambos equipos, resultando que aquel con frenos ABS había tenía mayor número de accidentes que aquellos que no tenía frenos ABS. El exceso de confianza en el mecanismo o dispositivo los llevó a superar los umbrales de confiabilidad definidos para estos frenos.
Estos dos ejemplos nos hablan del reto del error humano. Bien afirma Edmondson (2023, p.123): “Errar es humano, prevenir los errores básicos es divino”, esto es, volver a las orientaciones y condiciones básicas sobre los aspectos conocidos, aquellas que se pueden aplicar y tener un contexto medianamente confiable para actuar. Lo anterior lo reitera la doctrina de HSEQ (Health, Safety, Environment and Quality que en español significa Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Calidad) que procura mantener una conciencia personal y situacional para efectos de ver cómo cada persona puede impactar a otras con su comportamiento y cómo la situación puede desencadenar eventos no previstos en el entorno.
Muchas veces los errores básicos relacionados con la falta de atención, la falta de conocimiento o la falta de práctica resultan en eventos complicados o incluso fatídicos. En ese sentido, el concepto de confiabilidad de las operaciones y la disciplina operativa se vuelven fundamentales para prestar atención al momento presente, repasar y detallar los procedimientos cada vez que se van a ejecutar y mantener un ejercicio de aplicación permanente de los mismos, como fundamento de la toma de decisiones sobre situaciones habituales.
Sólo es observar a los pilotos de los aviones antes de iniciar un vuelo. Toman un manual y repasan uno a uno cada un uno de los instrumentos y condiciones necesarias de evaluación de la aeronave y su entorno para establecer que se tiene el estado requerido para iniciar las operaciones aéreas. Seguir procedimientos y asegurarse que se cumplan puede hacer la diferencia cuando ocurre un incidente. Sin embargo y a pesar de contar con el cumplimiento de lo establecido, la inevitabilidad de la falla puede aparecer, y sólo la capacidad de maniobra, la creatividad y las horas de experiencia pueden ayudar a sortear la situación incierta que se pueda presentar.
Como seres humanos no queremos tener situaciones adversas, que nos saquen de la zona cómoda, que nos obliguen a “pensar distinto” a “explorar nuevas posibilidades”, a “encontrar nuevos talentos”. Como afirma claramente la Dra. Edmondson: “el fallo es un hecho de la vida, fallar no es una cuestión de «si», sino de «cuándo» y «cómo»” (Edmondson, 2023, p.264). Por tanto, sin las fallas que se generen en territorios desconocidos, no se puede avanzar ni innovar; sin una conciencia sistémica del entorno no es viable advertir señales débiles del contexto; sin una disciplina operativa que enfrente los riesgos conocidos, no es viable asegurar la dinámica vigente.
Por tanto, fallar debe desarrollar en cada ser humano un proceso de discernimiento que lo haga consciente para confrontar sus propios errores, retar los conocimientos previos que tiene sobre aquello que sabe y abrirse a explorar territorios nuevos para desaprender y luego reaprender, conectando aquellos puntos inconexos.
Es un ejercicio que requiere una dosis de humildad, valentía e incomodidad para dejar atrás lo que lo ha traído hasta este punto, y un impulso individual que combine la curiosidad, la racionalidad, la honestidad, la determinación y la pasión que demanda el lanzarse a conquistar nuevos horizontes que se esconden detrás de las fallas inteligentes: aquellas que se presentan en zonas desconocidos y persiguen un objetivo valioso (Edmondson, 2023).
El Editor
Referencias
Edmondson, A. (2023). Right kind fo wrong. The science of failing well. New York, USA: Atria Books
Tenner, E. (1997). Why things bite back. Technology and the revenge of unintended consequences. New York, NY. USA: Vintage Books.
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